발신기관		담당자		연락처
수신기관	대구 수성구정신건강복지센터	담당자		연락처	053)756-5860

의 뢰 서

1. 대상자 인적사항

대상자	성명		생년월일				성별		남 / 여
	주소				연락처
	의료보장	□건강보험 □의료급여1종 □의료급여2종 □기타( )
	정신과 치료 및 상담센터 방문이력			□유(기관명: 대동병원 입원. 상담기간: ) □무
	진단명
보호자	성명	(관계 : )			연락처

2. 의뢰・연계 내용

의뢰·연계 내용
기 타

20  년   월   일

작성자 :             인/서명