개인정보 수집·이용, 제공 동의서

『개인정보 보호법』 규정 및 『정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률』 제7조, 제12조 등에 따라 본 센터에서 처리하는 개인정보 및 제3자 제공에 대하여 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의

■ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함

※ 서비스의 홍보 및 제공을 위하여 정보주체에게 연락할 수 있습니다.

■ 수집하려는 개인정보의 항목

○ 필수항목

- 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 의료보장유형

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한  동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

※ 주민등록번호는 『정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률』 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.

2. 고유식별정보 수집·이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 수집·이용 목적

○ 회원 개별 맞춤형 정신건강 사례관리 서비스를 계획하고 원활히 제공하기 위함

■ 수집하려는 고유식별정보의 항목

○ 필수항목

- 인적정보 : 외국인등록번호

■ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한  동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

3. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

■ 민감정보의 수집·이용 목적

○ 회원 개별 맞춤형 정신건강 사례관리 서비스를 계획하고 원활히 제공하기 위함

■ 수집하려는 민감정보의 항목

○ 선택항목

- 병력정보 : 발달력, 병력, 자살시도력, 가족력, 장애여부

- 치료정보 : 진단력, 치료력, 치료약물, 신체질환, 입원력, 중독문제, 중독문제 중단경험

- 임상정보 : 정신건강상태평가(외관, 태도, 행동, 언어, 기분, 정서, 사고, 인지, 판단력, 통찰력)

- 재활 및 기타정보 : 정신보건서비스 이용경험, 직업력, 종교

■ 민감정보의 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한  동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

4. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

■ 개인정보를 제공받는 자

○ 『사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』 제2조에 따른 보장 기관(국가기관, 지방자치단체) 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의   장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 소속기관

○ 『사회복지사업법』 제2조에 따른 사회법인·단체·시설

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

○ 『정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률』 제3조에 따른 정신건강증진사업 등에 대상자별 서비스 제공 계획수립, 변경 및 실시하기 위함

■ 제공하는 개인정보의 항목

○ 개인정보

- 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 종교, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 진단명, 의료보장유형, 장애여부

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민감정보

- 병력정보 : 발달력, 병력, 자살시도력, 가족력, 장애여부

- 치료정보 : 진단력, 치료력, 치료약물, 신체질환, 입원력, 중독문제, 중독문제 중단경험

- 임상정보 : 정신건강상태평가(외관, 태도, 행동, 언어, 기분, 정서, 사고, 인지, 판단력, 통찰력)

- 재활 및 기타정보 : 정신보건서비스 이용경험, 직업력, 종교

■ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한  동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?             □ 예   □ 아니오

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 예   □ 아니오

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 예   □ 아니오

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 예   □ 아니오

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 예   □ 아니오

년      월      일

본인          성명                            (서명 또는 인)

법정대리인    성명                            (서명 또는 인)

20   년      월      일

신청인 :                (서명 또는 인)

법정대리인(필요시) :                (서명 또는 인)

대구수성구정신건강복지센터장 귀하