수성구정신건강증진센터 실습신청서

1. 인적사항

(사진)	이름		성 별		생년월일	년 월 일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 과목

* 이수과목에 ✔해주세요.

구 분	과 목 명	체 크	과 목 명	체 크
전공이수과목	사회복지개론		인간행동과 사회환경
	사회복지법제론		사회복지실천기술론
	사회복지행정론		사회복지실천론
	사회복지조사론		정신건강론
	사회복지정책록		정신보건사회복지론
	지역사회복지론
기 타	(교육이수, 자격증 등 관련 사항 기록)

3. 경력

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용
		~
		~

4. 실습 기관 선택 이유

5. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

6. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

본인은 귀 기관에서 실습하고자 신청서를 제출합니다.

2017 년    월    일

신청인 :                 (인)