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아동·청소년

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의뢰기관 정보
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기관명 연락처 - -
수신처 대구 수성구정신건강복지센터 연락처 053-756-5860
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대상자 정보
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성명 성별
나이 학년
주양육자/보호자
의료보장
보장구분
가정구분
주소
연락처(보호자) - -
연락처(아동청소년) - -
보호자 동의 여부

동의인(관계) : )

확인자(의뢰인) : )

* 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.
의뢰내용
주요정보 및 의뢰자 소견
치료경험

* 위와 같은 이유로 병원, 상담센터등의 기관을 이용하신 경험이 있으면 적어주세요.
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